NORMA
OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012,
DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO
La revisión y
actualización de esta norma, tiene como propósito establecer con precisión los
criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración,
integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y
confidencialidad del expediente clínico, el cual se constituye en una
herramienta de uso obligatorio para el personal del área de la salud de los sectores público, social y
privado que integran el Sistema Nacional de Salud.
Los criterios
establecidos en esta norma, inciden en la calidad de los registros médicos, así
como de los servicios y de sus resultados, toda vez que se requiere de la participación
comprometida de médicos, enfermeras y demás personal del área de la salud, para brindar una
atención más oportuna, responsable, eficiente y amable.
* El expediente clínico
es un instrumento de gran relevancia para la materialización del derecho a la
protección de la salud. Se trata del conjunto único de información y datos personales
de un paciente, que puede estar integrado por Documentos
escritos, gráficos, imagen lógicos, electrónicos, magnéticos,
electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y
De otras tecnologías,
mediante los cuales se hace constar en diferentes momentos del proceso de la
atención médica, las diversas intervenciones del personal del área de la salud,
así como describir el estado de salud del paciente; además de Incluir en su caso, datos
acerca del bienestar físico, mental y social del mismo.
* Se tomaron en
cuenta los distintos ámbitos y fases del proceso continuado de la atención
médica, en los que el uso del expediente clínico resulta imprescindible, destacando algunos
aspectos del estado de salud del paciente, cuyo registro
Se considera de la mayor
relevancia para su correcta integración, buscando que en el proceso de atención
se generen los mayores beneficios.
En el marco del
ejercicio de los derechos del paciente, esta norma ratifica la importancia de
que la autoridad sanitaria, garantice la libre manifestación de la voluntad del
paciente de ser o no atendido a través de procedimientos clínicos o quirúrgicos, para lo cual,
el personal de salud debe recabar su consentimiento, previa información y
explicación de los riesgos posibles y beneficios esperados.
Un aspecto fundamental en esta
norma, es el reconocimiento de la titularidad del paciente sobre los datos que
proporciona al personal
del área de la salud. En ese sentido, se han considerado aquellos datos que se
refieren a su Identidad personal y los que proporciona en relación con su
padecimiento; a todos ellos, se les considera información confidencial.
Lo anterior ratifica y
consolida el principio ético del secreto profesional.
De igual manera, se
reconoce la intervención del personal del área de la salud en las acciones de
diagnóstico, tratamiento
y rehabilitación, que se registran y se incorporan en el expediente clínico a
través de la formulación de notas médicas y otras de carácter diverso con
motivo de la atención médica.
En ellas, se
expresa el estado de salud del paciente, por lo que también se brinda la
protección de los datos personales y se les otorga el carácter de
confidencialidad.
Con la expectativa de
que su contenido se convierta en una firme aportación a los esfuerzos y
procesos de integración funcional y desarrollo del Sistema Nacional de Salud, esta norma
impulsa el uso más avanzado y sistematizado del expediente clínico convencional
en el ámbito de la atención médica y orienta el desarrollo de una cultura de la
calidad, permitiendo los usos: médico, jurídico, de enseñanza, investigación,
evaluación, administrativo y estadístico
Principalmente.
Es importante señalar que para la correcta interpretación de esta norma
se tomarán en cuenta invariablemente, los principios científicos y éticos que orientan la práctica
médica, especialmente el de la libertad prescriptiva del personal médico a
través de la cual, los profesionales y técnicos del área de la salud, habrán de
prestar sus servicios a su leal
saber y entender, en beneficio del
usuario, atendiendo a las circunstancias de modo, tiempo y lugar en que presten
sus servicios.
OBJETIVO
- Esta norma, establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos
y administrativos obligatorios en la elaboración,
Integración
· Uso, manejo, archivo,
conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente
clínico.
.
CAMPO
DE APLICACIÓN
Esta norma, es de observancia obligatoria
para el personal del área de la salud y los establecimientos prestadores de servicios de atención
médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios.
· Atención médica, al conjunto de servicios que se
proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud.
· Cartas
de consentimiento informado, a los documentos escritos, signados por el
paciente o su representante legal o familiar más cercano en vínculo, mediante los
cuales se acepta un procedimiento médico o quirúrgico con fines diagnósticos, terapéuticos, rehabilita torios,
paliativos o de investigación, una vez que se ha recibido información de los riesgos y beneficios
esperados para el paciente.
· Establecimiento para la atención médica, a todo aquél,
fijo o móvil, público, social o privado, donde se presten servicios de
atención médica, ya sea ambulatoria o para internamiento de pacientes,
cualquiera que sea su denominación, incluidos los consultorios.
Hospitalización,
al servicio de internamiento de pacientes para su diagnóstico, tratamiento o
rehabilitación, así como, para los cuidados paliativos.
· Interconsulta, procedimiento que permite la
participación de otro profesional de la salud en la atención del paciente, a solicitud del
médico tratante. Paciente,
a todo aquel usuario beneficiario directo de la atención médica.
Atención
médica, al conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin
de promover, proteger y restaurar su salud.
· Cartas de consentimiento informado, a los
documentos escritos, signados por el paciente o su representante legal o familiar más
cercano en vínculo, mediante los cuales se acepta un procedimiento médico o
quirúrgico con fines
Diagnósticos, terapéuticos, rehabilita
torios, paliativos o de investigación, una vez que se ha recibido información
de los riesgos y beneficios esperados para el paciente.
· Establecimiento para la atención médica, a todo aquél,
fijo o móvil, público, social o privado, donde se presten.
Servicios de atención médica, ya sea
ambulatoria o para internamiento de pacientes, cualquiera que sea su
denominación, Incluidos los consultorios
· Expediente clínico, al conjunto único de información y
datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de
establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o privado, el
cual, consta de documentos escritos, gráficos, imagen lógicos, electrónicos,
magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier
otra índole, en los cuales, el personal de salud deberá hacer los
registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones
correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con
apego a las disposiciones jurídicas aplicables.
· Hospitalización, al servicio de internamiento de
pacientes para su diagnóstico, tratamiento o rehabilitación, así como, para los cuidados
paliativos.
Interconsulta, procedimiento que permite la
participación de otro profesional de la salud en la atención del paciente, a solicitud del
médico tratante.
· Paciente, a todo aquel usuario beneficiario directo de
la atención médica.
· Pronóstico, al juicio médico basado en los signos,
síntomas y demás datos sobre el probable curso.
Resumen clínico, al documento elaborado por un médico,
en el cual, se registran los aspectos relevantes de la Atención médica de un
paciente, contenidos en el expediente clínico. Deberá tener como mínimo:
padecimiento actual, diagnósticos, tratamientos, evolución, pronóstico y
estudios de laboratorio y gabinete.
Urgencia, a todo problema médico-quirúrgico agudo, que
ponga en peligro la vida, un órgano o una función y requiera atención
inmediata.
· Usuario, a toda aquella persona, que requiera y
obtenga la prestación de servicios de atención médica. Los prestadores de
servicios de atención médica de los establecimientos de carácter público,
social y privado, estarán obligados a integrar y conservar el expediente
clínico los establecimientos será solidariamente responsable
Respecto del cumplimiento de esta
obligación, por parte del personal que preste sus servicios en los mismos,
Independientemente de la forma en que
fuere contratado dicho personal.
Todo
expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales:
Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución a la que pertenece;
· En su caso, la razón y denominación social del
propietario o concesionario;
· Nombre,
sexo, edad y domicilio del paciente los demás que señalen las disposiciones
sanitarias.
· El médico, así como otros profesionales o personal
técnico que intervengan en la atención del paciente, tendrán la Obligación de
cumplir las disposiciones de esta norma, en forma ética y profesional.
· Los expedientes clínicos son propiedad de la
institución o del prestador de servicios médicos que los genera, cuando éste,
no dependa de una institución. En caso de instituciones del sector público,
además de lo establecido
· En esta Norma deberán observar las disposiciones que en
la materia estén vigentes. Sin perjuicio de lo anterior, el paciente en tanto importante de la
información y beneficiario de la atención médica, tiene derechos de titularidad
sobre la información
Para la protección de su salud, así como
para la protección de la confidencialidad de sus datos, en los términos de esta
norma y demás disposiciones jurídicas que resulten aplicables.
Por lo anterior, por tratarse de
documentos elaborados en interés y beneficio del paciente, deberán ser
conservados.
Por un periodo mínimo de 5 años, contados
a partir de la fecha del último acto médico.
Ø Para
efectos de manejo de información, bajo los principios señalados en el numeral
anterior, dentro del expediente clínico se deberá tomar en cuenta lo
siguiente:
Los datos personales contenidos en el
expediente clínico, que posibiliten la identificación del paciente, en términos
de
Los principios científicos y éticos que
orientan la práctica médica, no deberán ser divulgados o dados a conocer.
Cuando se trate de la publicación o
divulgación de datos personales contenidos en el expediente clínico, para
efectos de literatura médica, docencia, investigación o fotografías, que posibiliten
la identificación del paciente, se requerirá la autorización escrita del mismo,
en cuyo caso, se adoptarán las medidas necesarias para que éste no pueda ser
identificado.
Datos
proporcionados al personal de salud, por el paciente o por terceros, mismos
que, debido a que son datos
Personales son motivo de confidencialidad,
en términos del secreto médico profesional y demás disposiciones jurídicas
Que resulten aplicables. Únicamente podrán
ser proporcionados a terceros cuando medie la solicitud escrita del paciente,
El tutor, representante legal o de un
médico debidamente autorizado por el paciente, el tutor o representante legal.
Los profesionales de la salud están
obligados a proporcionar información verbal al paciente, a quién ejerza la
patria
Potestad, la tutela, representante legal,
familiares o autoridades competentes. Cuando se requiera un resumen clínico u
otras constancias del expediente clínico, deberá ser solicitado por escrito.
Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clínicos las autoridades
judiciales, órganos de procuración de justicia y autoridades administrativas.
Ø En
los establecimientos para la atención médica, la información contenida en el
expediente clínico será manejada
Con discreción y confidencialidad, por
todo el personal del establecimiento, atendiendo a los principios científicos y
éticos que orientan la práctica médica, así como, las disposiciones establecidas en
la Norma Oficial Mexicana, referida en el Numeral 3.14 de esta norma y
demás disposiciones jurídicas aplicables.
Sólo será dada a conocer a las autoridades
judiciales, órganos de procuración de justicia y autoridades
Administrativas.
Ø Las
notas médicas, reportes y otros documentos que surjan como consecuencia de la
aplicación de esta norma,
Deberán apegarse a las disposiciones
jurídicas que resulten aplicables, relacionadas con la prestación de servicios
de atención médica, cuando sea el caso.
Ø Las
notas médicas y reportes a que se refiere esta norma deberán contener: nombre
completo del paciente, edad, sexo y en su caso, número de cama o expediente.
Ø Todas
las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora y nombre
completo de quien la elabora, así como la firma autógrafa, electrónica o
digital, según sea el caso; estas dos últimas se sujetarán a las disposiciones
jurídicas aplicables.
Ø Las notas en el exp
ediente deberán expresarse en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con
letra legible, sin inmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.
De manera optativa, se podrán
utilizar medios electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos,
magnetoópticas de cualquier otra tecnología en la integración de un expediente clínico,
en los términos de las disposiciones jurídicas aplicables.
Ø Los
prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y
privado, podrán elaborar formatos para el expediente clínico, tomando en cuenta
los requisitos mínimos establecidos en esta norma.
Ø El
expediente clínico se integrará atendiendo a los servicios genéricos de
consulta general, de especialidad, urgencias y hospitalización, debiendo
observar, además de los requisitos mínimos señalados en esta norma, los
establecidos en las Normas Oficiales Mexicanas, para el caso de los expedientes
de atención psicológica, de nutriología o similares, que se integren en un
Establecimiento para la atención médica
ambulatoria independiente o no ligado a un establecimiento hospitalario, tanto
la
Historia clínica como las notas de
evolución, se ajustarán a la naturaleza de los servicios prestados, atendiendo
a los
Principios científicos y éticos que
orientan la práctica médica.
Ø El
registro de la transfusión de unidades de sangre o de sus componentes, se
llevará a cabo de conformidad con
Lo establecido en la Norma Oficial
Mexicana, referida en el numeral 3.1 de esta norma.
Ø Además
de los documentos especificados en esta norma como obligatorios, se podrá
contar con: cubierta o carpeta, hoja frontal, en su caso notas de
trabajo social, nutrición, ficha laboral y los que se consideren necesarios
para complementar la información sobre la atención del paciente.
Ø En
los casos en que medie un contrato suscrito por las partes para la prestación
de servicios de atención médica, Invariablemente deberá existir una copia
de dicho contrato en el expediente clínico.
Ø Al interior de los
establecimientos para la atención médica ambulatoria y hospitalaria del Sistema
Nacional de Salud, se podrá evaluar la calidad del expediente clínico, a
través de organismos colegiados internos o externos. Para tal efecto, podrán utilizar
el Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calida d,
incorporado en esta norma como Apéndice A (Informativo).
DEL EXPEDIENTE CLÍNICO EN CONSULTA GENERAL Y DE ESPECIALIDAD
DEBERÁ CONTAR CON:
v Historia Clínica.
Deberá elaborarla el personal médico y otros
profesionales del área de la salud, de acuerdo con las necesidades específicas de información de cada
uno de ellos en particular, deberá tener, en el orden señalado, los apartados siguientes:
ü Interrogatorio.-
Deberá tener como mínimo: ficha de identificación, en su caso, grupo étnico,
antecedentes heredo familiares, antecedentes personales patológicos
(incluido uso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias
psicoactivas, de conformidad con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana,
referida en el numeral 3.12 de esta norma) y no patológicos, padecimiento
actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional,
alternativos y tradicionales) e interrogatorio por aparatos y sistemas;
ü Exploración
física.- Deberá tener como mínimo: habitas exterior, signos vitales
(temperatura, tensión arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria),
peso y talla, así como, datos de la cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y
genitales o específicamente la información que corresponda a la materia
del odontología, psicólogo, nutriologo y otros profesionales
De la salud;
ü Resultados
previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros;
ü Diagnósticos
o problemas clínicos;
ü Pronóstico;
ü Indicación
terapéutica.
ü Nota
de evolución.
DEBERÁ ELABORARLA EL MÉDICO CADA VEZ QUE
PROPORCIONA ATENCIÓN AL PACIENTE AMBULATORIO, DE ACUERDO CON EL ESTADO
Clínico del paciente describirá lo
siguiente:
v Evolución
y actualización del cuadro clínico (en su caso, incluir abuso y dependencia del
tabaco, del alcohol y de otras sustancias psi-coactivas);
ü Signos
vitales, según se considere necesario.
6.2.3
Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de
diagnóstico y tratamiento que hayan
sido solicitados previamente;
ü Diagnósticos o problemasclínicos.
ü Pronóstico;
ü Tratamiento
e indicaciones médicas; en el caso de medicamentos, señalando como mínimo la
dosis, vía de administración y periodicidad.
ü Nota
de Interconsulta.
La solicitud deberá elaborarla el médico
cuando se requiera y quedará asentada en el expediente clínico.
La nota deberá elaborarla el médico consultado y
deberá contar con:
ü Criterios
diagnósticos;
ü Plan
de estudios;
ü Sugerencias
diagnósticas y tratamiento; y
ü Los
demás que marca el numeral 7.1 de esta norma.
ü Nota
de referencia/traslado.
DE LOS REPORTES DEL PERSONAL PROFESIONAL Y TÉCNICO
HOJA DE ENFERMERÍA.
Deberá elaborarse por el personal en
turno, según la frecuencia establecida por las normas internas del establecimiento y las
órdenes del médico y deberá contener como mínimo:
- ü Habitas exterior;
- ü Gráfica de signos vitales;
- ü Ministración de medicamentos, fecha, hora, cantidad y vía prescrita;
- ü Procedimientos realizados;
- ü Observaciones.
· De los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento.· Deberá elaborarlo el personal que realizó el estudio y deberá contener como mínimo:· ü Fecha y hora del estudio· ü Identificación del solicitante· ü Estudio solicitado· ü Problema clínico en estudio· ü Resultados del estudio· ü Incidentes y accidentes, si los hubo· ü Identificación del personal que realizó el estudio.· Nombre completo y firma del personal que informa.· Además de los documentos mencionados, debido a que sobresalen por su frecuencia, pueden existir otros del ámbito.· ü Ambulatorio u hospitalario que por ser elaborados por personal médico, técnico o administrativo, obligatoria mente deben· ü Formar parte del expediente clínico:· ü Cartas de consentimiento informado.· ü Deberán contener como mínimo:· ü Nombre de la institución a la que pertenezca el establecimiento, en su caso;· ü Nombre, razón o denominación social del establecimiento;· ü Título del documento;· ü Lugar y fecha en que se emite;· ü Acto autorizado;· ü Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado;· Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva.
LA VIGILANCIA
De
la aplicación de esta norma, corresponde a la secretaría de salud y a los
gobiernos de las entidades federativas en el ámbito de sus respectivas
competencias.
Esta norma, entrará en vigor a los 60 días
naturales, contados a partir de la fecha de su publicación en el Diario Oficial
de la Federación.
CALIDAD DE
LOS CRITERIOS Y CUMPLIMIENTO NORMATIVO
|
DI INTEGRACION DEL EXPEDIENTE
|
1. Existe el expediente clínico solicitado
|
2. Tiene un número único de identificación
|
3. Se incorpora un índice guía en las carpetas
|
4. Los documentos están secuencialmente ordenados y
completos
|
5. Escrito con letra legible en lenguaje técnico
médico
|
6. Sin abreviaturas, tachaduras y enmendaduras
|
7. Se anexa la lista de verificación para las
intervenciones quirúrgicas
|
HISTORIA CLÍNICA
1. Ficha de Identificación
|
2. Antecedentes heredo familiares
|
3. Antecedentes personales no patológicos
|
4. Antecedentes personales patológicos
|
5. Padecimiento actual
|
6. Interrogatorio por aparatos y sistemas
|
7. Exploración física (habitas exterior, signos
vitales, datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen,
|
extremidades y genitales)
|
8. Resultados previos y actuales de estudios de
laboratorio, gabinete y otros
|
9. Terapéutica empleada y resultados obtenidos
(medicamento, vía, dosis, periodicidad)
|
10. Diagnóstico(s) o problemas clínicos
|
11. Nombre completo, cédula profesional y firma del
médico
|
EN GENERAL DE LAS NOTAS MÉDICAS
NU NE NT NI NPE-O NPE-A NP0-Q NPO-A
1. Nombre del paciente
|
2. Fecha y hora de elaboración
|
3. Edad y sexo
|
4. Signos vitales (Peso, talla, tensión arterial,
frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria,
|
temperatura)
|
5. Resumen del interrogatorio
|
6. Exploración física
|
7. Resultado de estudios de los servicios auxiliares
de diagnóstico y tratamiento
|
8. Diagnóstico(s) o problemas clínicos
|
9. Plan de estudio y/o Tratamiento (indicaciones
médicas, vía, dosis, periodicidad)
|
10. Pronóstico
|
ESPECIFICACIONES DE LAS NOTAS MEDICAS
(D4-D11) X
NOTAS DE URGENCIAS (NU)
1. Motivo de la consulta
|
2. Estado mental del paciente
|
3. Se menciona destino de paciente después de la
atención de urgencias
|
4. Se precisan los procedimientos en el área de
urgencias
|
NOTAS DE EVOLUCION (NE)
|
1. Existencia de nota médica por turno
|
2. Evolución y actualización de cuadro clínico
|
NOTAS DE REFERENCIA/TRASLADO (NT)
|
1. Motivo de envío
|
2. Establecimiento que envía y establecimiento
receptor
|
3. Nombre del médico responsable de la recepción del
paciente en caso de urgencia
|
NOTAS DE INTERCONSULTA
|
1Criterio diagnóstico
|
2. Sugerencias diagnósticas y de tratamiento
|
3. Motivo de la consulta
|
HOJA DE ENFERMERIA
|
1. Identificación del paciente
|
2. Hábitos exterior
|
3. Gráfica de signos vitales
|
4. Ministración de medicamentos (fecha, hora, vía,
dosis, nombre de quien aplica el medicamento)
|
5. Procedimientos realizados
|
6. Valoración del dolor (localización y escala)
|
7. Nivel de riesgo de caídas
|
8. Observaciones
|
9. Nombre completo y firma de quien ella elabora
|
NOTA DE EGRESO
|
||
1. Nombre del paciente
|
||
2. Edad y sexo
|
||
3. Fecha y hora de elaboración
|
||
4. Signos vitales (peso, talla, tensión arterial,
frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
|
||
temperatura)
|
||
5. Fecha y hora del ingreso/egreso hospitalario
|
||
6. Días de estancia en la unidad
|
||
7. Se identifica si es reingreso por la misma
afección en el año
|
||
8. Diagnóstico(s) de ingreso. Contiene diagnóstico
principal y diagnósticos secundarios
|
||
9. Resumen de la evolución y el estado actual
|
||
10. Manejo durante la estancia hospitalaria
|
||
11. Diagnóstico(s) final(es)
|
||
12. Fecha y hora de procedimientos realizados en su
caso
|
||
13. Motivo de egreso (máximo beneficio, por mejoría,
alta voluntaria, éxitos)
|
||
14. Problemas clínicos pendientes
|
||
15. Plan de manejo y tratamiento
|
||
16. Recomendaciones para la vigilancia ambulatoria
|
||
17. Nombre completo, cédula profesional y firma del
médico
|
||
REGISTRO DE LA TRANSFUSION DE
UNIDADES DE SANGRE O DE SUS COMPONENTES
|
||
1. Cantidad de unidades, volumen, número de
identificación de las unidades de sangre o de sus
|
||
componentes transfundidos
|
||
2. Fecha y hora de inicio y finalización de la
transfusión
|
||
3. Control de signos vitales y estado general del
paciente, antes, durante y después de la transfusión
|
||
4. En caso de reacciones adversas a la transfusión
indicar su tipo y manejo, así como, los procedimientos de investigación
correspondiente
|
||
BIBLIOGRAFIA:
http:/www.farmacopea.org.mx/Repositorio/Legislacion/NOM-004-SSA3-2012-15oct12.pdf
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