NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012,
DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
La revisión y actualización de esta norma, tiene como propósito establecer con precisión los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico, el cual se constituye en una herramienta de uso obligatorio para el personal del área de la salud de los sectores público, social y privado que integran el Sistema Nacional de Salud.
Los criterios establecidos en esta norma, inciden en la calidad de los registros médicos, así como de los servicios y de sus resultados, toda vez que se requiere de la participación comprometida de médicos, enfermeras y demás personal del área de la salud, para brindar una atención más oportuna, responsable, eficiente y amable.
* El expediente clínico es un instrumento de gran relevancia para la materialización del derecho a la protección de la salud. Se trata del conjunto único de información y datos personales de un paciente, que puede estar integrado por Documentos escritos, gráficos, imagen lógicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y
De otras tecnologías, mediante los cuales se hace constar en diferentes momentos del proceso de la atención médica, las diversas intervenciones del personal del área de la salud, así como describir el estado de salud del paciente; además de Incluir en su caso, datos acerca del bienestar físico, mental y social del mismo.
* Se tomaron en cuenta los distintos ámbitos y fases del proceso continuado de la atención médica, en los que el uso del expediente clínico resulta imprescindible, destacando algunos aspectos del estado de salud del paciente, cuyo registro
Se considera de la mayor relevancia para su correcta integración, buscando que en el proceso de atención se generen los mayores beneficios.
En el marco del ejercicio de los derechos del paciente, esta norma ratifica la importancia de que la autoridad sanitaria, garantice la libre manifestación de la voluntad del paciente de ser o no atendido a través de procedimientos clínicos o quirúrgicos, para lo cual, el personal de salud debe recabar su consentimiento, previa información y explicación de los riesgos posibles y beneficios esperados.
Un aspecto fundamental en esta norma, es el reconocimiento de la titularidad del paciente sobre los datos que proporciona al personal del área de la salud. En ese sentido, se han considerado aquellos datos que se refieren a su Identidad personal y los que proporciona en relación con su padecimiento; a todos ellos, se les considera información confidencial.
Lo anterior ratifica y consolida el principio ético del secreto profesional.
De igual manera, se reconoce la intervención del personal del área de la salud en las acciones de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, que se registran y se incorporan en el expediente clínico a través de la formulación de notas médicas y otras de carácter diverso con motivo de la atención médica.
En ellas, se expresa el estado de salud del paciente, por lo que también se brinda la protección de los datos personales y se les otorga el carácter de confidencialidad.
Con la expectativa de que su contenido se convierta en una firme aportación a los esfuerzos y procesos de integración funcional y desarrollo del Sistema Nacional de Salud, esta norma impulsa el uso más avanzado y sistematizado del expediente clínico convencional en el ámbito de la atención médica y orienta el desarrollo de una cultura de la calidad, permitiendo los usos: médico, jurídico, de enseñanza, investigación, evaluación, administrativo y estadístico
Principalmente.
Es importante señalar que para la correcta interpretación de esta norma se tomarán en cuenta invariablemente, los principios científicos y éticos que orientan la práctica
médica, especialmente el de la libertad prescriptiva del personal médico a través de la cual, los profesionales y técnicos del área de la salud, habrán de prestar sus servicios a su leal
saber y entender, en beneficio del usuario, atendiendo a las circunstancias de modo, tiempo y lugar en que presten sus servicios.
OBJETIVO
- Esta norma, establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración,
Integración
· Uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico.
.
CAMPO DE APLICACIÓN
Esta norma, es de observancia obligatoria para el personal del área de la salud y los establecimientos prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios.
· Atención médica, al conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud.
· Cartas de consentimiento informado, a los documentos escritos, signados por el paciente o su representante legal o familiar más cercano en vínculo, mediante los cuales se acepta un procedimiento médico o quirúrgico con fines diagnósticos, terapéuticos, rehabilita torios, paliativos o de investigación, una vez que se ha recibido información de los riesgos y beneficios esperados para el paciente.
· Establecimiento para la atención médica, a todo aquél, fijo o móvil, público, social o privado, donde se presten servicios de atención médica, ya sea ambulatoria o para internamiento de pacientes, cualquiera que sea su denominación, incluidos los consultorios.
Hospitalización, al servicio de internamiento de pacientes para su diagnóstico, tratamiento o rehabilitación, así como, para los cuidados paliativos.
· Interconsulta, procedimiento que permite la participación de otro profesional de la salud en la atención del paciente, a solicitud del médico tratante. Paciente, a todo aquel usuario beneficiario directo de la atención médica.
Atención médica, al conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud.
· Cartas de consentimiento informado, a los documentos escritos, signados por el paciente o su representante legal o familiar más cercano en vínculo, mediante los cuales se acepta un procedimiento médico o quirúrgico con fines
Diagnósticos, terapéuticos, rehabilita torios, paliativos o de investigación, una vez que se ha recibido información de los riesgos y beneficios esperados para el paciente.
· Establecimiento para la atención médica, a todo aquél, fijo o móvil, público, social o privado, donde se presten.
Servicios de atención médica, ya sea ambulatoria o para internamiento de pacientes, cualquiera que sea su denominación, Incluidos los consultorios
· Expediente clínico, al conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o privado, el cual, consta de documentos escritos, gráficos, imagen lógicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier
otra índole, en los cuales, el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables.
· Hospitalización, al servicio de internamiento de pacientes para su diagnóstico, tratamiento o rehabilitación, así como, para los cuidados paliativos.
Interconsulta, procedimiento que permite la participación de otro profesional de la salud en la atención del paciente, a solicitud del médico tratante.
· Paciente, a todo aquel usuario beneficiario directo de la atención médica.
· Pronóstico, al juicio médico basado en los signos, síntomas y demás datos sobre el probable curso.
Resumen clínico, al documento elaborado por un médico, en el cual, se registran los aspectos relevantes de la Atención médica de un paciente, contenidos en el expediente clínico. Deberá tener como mínimo: padecimiento actual, diagnósticos, tratamientos, evolución, pronóstico y estudios de laboratorio y gabinete.
Urgencia, a todo problema médico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un órgano o una función y requiera atención inmediata.
· Usuario, a toda aquella persona, que requiera y obtenga la prestación de servicios de atención médica. Los prestadores de servicios de atención médica de los establecimientos de carácter público, social y privado, estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico los establecimientos será solidariamente responsable
Respecto del cumplimiento de esta obligación, por parte del personal que preste sus servicios en los mismos,
Independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal.
Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales:
Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución a la que pertenece;
· En su caso, la razón y denominación social del propietario o concesionario;
· Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente los demás que señalen las disposiciones sanitarias.
· El médico, así como otros profesionales o personal técnico que intervengan en la atención del paciente, tendrán la Obligación de cumplir las disposiciones de esta norma, en forma ética y profesional.
· Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los genera, cuando éste, no dependa de una institución. En caso de instituciones del sector público, además de lo establecido
· En esta Norma deberán observar las disposiciones que en la materia estén vigentes. Sin perjuicio de lo anterior, el paciente en tanto importante de la información y beneficiario de la atención médica, tiene derechos de titularidad sobre la información
Para la protección de su salud, así como para la protección de la confidencialidad de sus datos, en los términos de esta norma y demás disposiciones jurídicas que resulten aplicables.
Por lo anterior, por tratarse de documentos elaborados en interés y beneficio del paciente, deberán ser conservados.
Por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico.
Ø Para efectos de manejo de información, bajo los principios señalados en el numeral anterior, dentro del expediente clínico se deberá tomar en cuenta lo siguiente:
Los datos personales contenidos en el expediente clínico, que posibiliten la identificación del paciente, en términos de
Los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica, no deberán ser divulgados o dados a conocer.
Cuando se trate de la publicación o divulgación de datos personales contenidos en el expediente clínico, para efectos de literatura médica, docencia, investigación o fotografías, que posibiliten la identificación del paciente, se requerirá la autorización escrita del mismo, en cuyo caso, se adoptarán las medidas necesarias para que éste no pueda ser identificado.
Datos proporcionados al personal de salud, por el paciente o por terceros, mismos que, debido a que son datos
Personales son motivo de confidencialidad, en términos del secreto médico profesional y demás disposiciones jurídicas
Que resulten aplicables. Únicamente podrán ser proporcionados a terceros cuando medie la solicitud escrita del paciente,
El tutor, representante legal o de un médico debidamente autorizado por el paciente, el tutor o representante legal.
Los profesionales de la salud están obligados a proporcionar información verbal al paciente, a quién ejerza la patria
Potestad, la tutela, representante legal, familiares o autoridades competentes. Cuando se requiera un resumen clínico u otras constancias del expediente clínico, deberá ser solicitado por escrito. Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clínicos las autoridades judiciales, órganos de procuración de justicia y autoridades administrativas.
Ø En los establecimientos para la atención médica, la información contenida en el expediente clínico será manejada
Con discreción y confidencialidad, por todo el personal del establecimiento, atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica, así como, las disposiciones establecidas en la Norma Oficial Mexicana, referida en el Numeral 3.14 de esta norma y demás disposiciones jurídicas aplicables.
Sólo será dada a conocer a las autoridades judiciales, órganos de procuración de justicia y autoridades
Administrativas.
Ø Las notas médicas, reportes y otros documentos que surjan como consecuencia de la aplicación de esta norma,
Deberán apegarse a las disposiciones jurídicas que resulten aplicables, relacionadas con la prestación de servicios de atención médica, cuando sea el caso.
Ø Las notas médicas y reportes a que se refiere esta norma deberán contener: nombre completo del paciente, edad, sexo y en su caso, número de cama o expediente.
Ø Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora y nombre completo de quien la elabora, así como la firma autógrafa, electrónica o digital, según sea el caso; estas dos últimas se sujetarán a las disposiciones jurídicas aplicables.
Ø Las notas en el exp ediente deberán expresarse en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin inmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.
De manera optativa, se podrán utilizar medios electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magnetoópticas de cualquier otra tecnología en la integración de un expediente clínico, en los términos de las disposiciones jurídicas aplicables.
Ø Los prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, podrán elaborar formatos para el expediente clínico, tomando en cuenta los requisitos mínimos establecidos en esta norma.
Ø El expediente clínico se integrará atendiendo a los servicios genéricos de consulta general, de especialidad, urgencias y hospitalización, debiendo observar, además de los requisitos mínimos señalados en esta norma, los establecidos en las Normas Oficiales Mexicanas, para el caso de los expedientes de atención psicológica, de nutriología o similares, que se integren en un
Establecimiento para la atención médica ambulatoria independiente o no ligado a un establecimiento hospitalario, tanto la
Historia clínica como las notas de evolución, se ajustarán a la naturaleza de los servicios prestados, atendiendo a los
Principios científicos y éticos que orientan la práctica médica.
Ø El registro de la transfusión de unidades de sangre o de sus componentes, se llevará a cabo de conformidad con
Lo establecido en la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.1 de esta norma.
Ø Además de los documentos especificados en esta norma como obligatorios, se podrá contar con: cubierta o carpeta, hoja frontal, en su caso notas de trabajo social, nutrición, ficha laboral y los que se consideren necesarios para complementar la información sobre la atención del paciente.
Ø En los casos en que medie un contrato suscrito por las partes para la prestación de servicios de atención médica, Invariablemente deberá existir una copia de dicho contrato en el expediente clínico.
Ø Al interior de los establecimientos para la atención médica ambulatoria y hospitalaria del Sistema Nacional de Salud, se podrá evaluar la calidad del expediente clínico, a través de organismos colegiados internos o externos. Para tal efecto, podrán utilizar el Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calida d, incorporado en esta norma como Apéndice A (Informativo).
DEL EXPEDIENTE CLÍNICO EN CONSULTA GENERAL Y DE ESPECIALIDAD
DEBERÁ CONTAR CON:
v Historia Clínica.
Deberá elaborarla el personal médico y otros profesionales del área de la salud, de acuerdo con las necesidades específicas de información de cada uno de ellos en particular, deberá tener, en el orden señalado, los apartados siguientes:
ü Interrogatorio.- Deberá tener como mínimo: ficha de identificación, en su caso, grupo étnico, antecedentes heredo familiares, antecedentes personales patológicos (incluido uso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas, de conformidad con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.12 de esta norma) y no patológicos, padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional, alternativos y tradicionales) e interrogatorio por aparatos y sistemas;
ü Exploración física.- Deberá tener como mínimo: habitas exterior, signos vitales (temperatura, tensión arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria), peso y talla, así como, datos de la cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales o específicamente la información que corresponda a la materia del odontología, psicólogo, nutriologo y otros profesionales
De la salud;
ü Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros;
ü Diagnósticos o problemas clínicos;
ü Pronóstico;
ü Indicación terapéutica.
ü Nota de evolución.
DEBERÁ ELABORARLA EL MÉDICO CADA VEZ QUE PROPORCIONA ATENCIÓN AL PACIENTE AMBULATORIO, DE ACUERDO CON EL ESTADO
Clínico del paciente describirá lo siguiente:
v Evolución y actualización del cuadro clínico (en su caso, incluir abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psi-coactivas);
ü Signos vitales, según se considere necesario.
6.2.3 Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente;
ü Diagnósticos o problemasclínicos.
ü Pronóstico;
ü Tratamiento e indicaciones médicas; en el caso de medicamentos, señalando como mínimo la dosis, vía de administración y periodicidad.
ü Nota de Interconsulta.
La solicitud deberá elaborarla el médico cuando se requiera y quedará asentada en el expediente clínico.
La nota deberá elaborarla el médico consultado y deberá contar con:
ü Criterios diagnósticos;
ü Plan de estudios;
ü Sugerencias diagnósticas y tratamiento; y
ü Los demás que marca el numeral 7.1 de esta norma.
ü Nota de referencia/traslado.
DE LOS REPORTES DEL PERSONAL PROFESIONAL Y TÉCNICO
HOJA DE ENFERMERÍA.
Deberá elaborarse por el personal en turno, según la frecuencia establecida por las normas internas del establecimiento y las órdenes del médico y deberá contener como mínimo:
- ü Habitas exterior;
- ü Gráfica de signos vitales;
- ü Ministración de medicamentos, fecha, hora, cantidad y vía prescrita;
- ü Procedimientos realizados;
- ü Observaciones.· De los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento.· Deberá elaborarlo el personal que realizó el estudio y deberá contener como mínimo:· ü Fecha y hora del estudio· ü Identificación del solicitante· ü Estudio solicitado· ü Problema clínico en estudio· ü Resultados del estudio· ü Incidentes y accidentes, si los hubo· ü Identificación del personal que realizó el estudio.· Nombre completo y firma del personal que informa.· Además de los documentos mencionados, debido a que sobresalen por su frecuencia, pueden existir otros del ámbito.· ü Ambulatorio u hospitalario que por ser elaborados por personal médico, técnico o administrativo, obligatoria mente deben· ü Formar parte del expediente clínico:· ü Cartas de consentimiento informado.· ü Deberán contener como mínimo:· ü Nombre de la institución a la que pertenezca el establecimiento, en su caso;· ü Nombre, razón o denominación social del establecimiento;· ü Título del documento;· ü Lugar y fecha en que se emite;· ü Acto autorizado;· ü Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado;· Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva.
LA VIGILANCIA
De la aplicación de esta norma, corresponde a la secretaría de salud y a los gobiernos de las entidades federativas en el ámbito de sus respectivas competencias.
Esta norma, entrará en vigor a los 60 días naturales, contados a partir de la fecha de su publicación en el Diario Oficial de la Federación.
CALIDAD DE LOS CRITERIOS Y CUMPLIMIENTO NORMATIVO
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DI INTEGRACION DEL EXPEDIENTE
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1. Existe el expediente clínico solicitado
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2. Tiene un número único de identificación
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3. Se incorpora un índice guía en las carpetas
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4. Los documentos están secuencialmente ordenados y completos
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5. Escrito con letra legible en lenguaje técnico médico
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6. Sin abreviaturas, tachaduras y enmendaduras
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7. Se anexa la lista de verificación para las intervenciones quirúrgicas
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HISTORIA CLÍNICA
1. Ficha de Identificación
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2. Antecedentes heredo familiares
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3. Antecedentes personales no patológicos
|
4. Antecedentes personales patológicos
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5. Padecimiento actual
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6. Interrogatorio por aparatos y sistemas
|
7. Exploración física (habitas exterior, signos vitales, datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen,
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extremidades y genitales)
|
8. Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros
|
9. Terapéutica empleada y resultados obtenidos (medicamento, vía, dosis, periodicidad)
|
10. Diagnóstico(s) o problemas clínicos
|
11. Nombre completo, cédula profesional y firma del médico
|
EN GENERAL DE LAS NOTAS MÉDICAS
NU NE NT NI NPE-O NPE-A NP0-Q NPO-A
1. Nombre del paciente
|
2. Fecha y hora de elaboración
|
3. Edad y sexo
|
4. Signos vitales (Peso, talla, tensión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria,
|
temperatura)
|
5. Resumen del interrogatorio
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6. Exploración física
|
7. Resultado de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento
|
8. Diagnóstico(s) o problemas clínicos
|
9. Plan de estudio y/o Tratamiento (indicaciones médicas, vía, dosis, periodicidad)
|
10. Pronóstico
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ESPECIFICACIONES DE LAS NOTAS MEDICAS (D4-D11) X
NOTAS DE URGENCIAS (NU)
1. Motivo de la consulta
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2. Estado mental del paciente
|
3. Se menciona destino de paciente después de la atención de urgencias
|
4. Se precisan los procedimientos en el área de urgencias
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NOTAS DE EVOLUCION (NE)
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1. Existencia de nota médica por turno
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2. Evolución y actualización de cuadro clínico
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NOTAS DE REFERENCIA/TRASLADO (NT)
|
1. Motivo de envío
|
2. Establecimiento que envía y establecimiento receptor
|
3. Nombre del médico responsable de la recepción del paciente en caso de urgencia
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NOTAS DE INTERCONSULTA
|
1Criterio diagnóstico
|
2. Sugerencias diagnósticas y de tratamiento
|
3. Motivo de la consulta
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HOJA DE ENFERMERIA
|
1. Identificación del paciente
|
2. Hábitos exterior
|
3. Gráfica de signos vitales
|
4. Ministración de medicamentos (fecha, hora, vía, dosis, nombre de quien aplica el medicamento)
|
5. Procedimientos realizados
|
6. Valoración del dolor (localización y escala)
|
7. Nivel de riesgo de caídas
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8. Observaciones
|
9. Nombre completo y firma de quien ella elabora
|
NOTA DE EGRESO
| ||
1. Nombre del paciente
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2. Edad y sexo
| ||
3. Fecha y hora de elaboración
| ||
4. Signos vitales (peso, talla, tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
| ||
temperatura)
| ||
5. Fecha y hora del ingreso/egreso hospitalario
| ||
6. Días de estancia en la unidad
| ||
7. Se identifica si es reingreso por la misma afección en el año
| ||
8. Diagnóstico(s) de ingreso. Contiene diagnóstico principal y diagnósticos secundarios
| ||
9. Resumen de la evolución y el estado actual
| ||
10. Manejo durante la estancia hospitalaria
| ||
11. Diagnóstico(s) final(es)
| ||
12. Fecha y hora de procedimientos realizados en su caso
| ||
13. Motivo de egreso (máximo beneficio, por mejoría, alta voluntaria, éxitos)
| ||
14. Problemas clínicos pendientes
| ||
15. Plan de manejo y tratamiento
| ||
16. Recomendaciones para la vigilancia ambulatoria
| ||
17. Nombre completo, cédula profesional y firma del médico
| ||
REGISTRO DE LA TRANSFUSION DE UNIDADES DE SANGRE O DE SUS COMPONENTES
| ||
1. Cantidad de unidades, volumen, número de identificación de las unidades de sangre o de sus
| ||
componentes transfundidos
| ||
2. Fecha y hora de inicio y finalización de la transfusión
| ||
3. Control de signos vitales y estado general del paciente, antes, durante y después de la transfusión
| ||
4. En caso de reacciones adversas a la transfusión indicar su tipo y manejo, así como, los procedimientos de investigación correspondiente
| ||
BIBLIOGRAFIA:
http:/www.farmacopea.org.mx/Repositorio/Legislacion/NOM-004-SSA3-2012-15oct12.pdf
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