VALORACIÓN FÍSICA INTEGRAL
CONCEPTO:
Es el examen visual, es decir, la valoración, usando la vista enfermería el cual se inspecciona a simple vista, a través de un instrumento de luz, así como el uso de oído y olfato.
OBJETIVOS:
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· Valorar el color, las erupciones cutáneas , las cicatrices, la constitución del cuerpo, las expresiones faciales que pueden reflejar emociones y conformación
· Detectar características físicas significativas , observar y discriminar en forma precisa, los hallazgos anormales en relación con los normales
FUNDAMENTACION
· Realizarlo de lo general a lo especifico, de cabeza a pies, de afuera hacia adentro, de la parte media a la lateral, de la anterior a la posterior de la parte distal a lo proximal.
· El tipo de pulcritud, desalineo o manchas diversas del vestido son indicadores de forma de cultura o de alteraciones psicológicas.
· La evaluación sistemática asegura una recopilación completa de los datos.
EQUIPO:
· Gogles profesionales
MATERIAL:
· Guantes desechables
· Cubre boca
PROCEDIMIENTO:
· Ver pasos de todo procedimiento
· Se coloca el cubre bocas
· Calzar los guantes desechables
· Proceder a ver y observar cada una de las partes que se exploren de cabeza a pies.
· Ver coloración, erupciones, cicatrices, expresiones faciales y estructura corporal.
· La observación deberá ser cuidadosa y continua sobre el aspecto general del paciente, sobre modificaciones del organismo en reposo o datos anatómicos o estéticos.
MEDIDAS DE CONTROL Y SEGURIDAD:
· Efectuar el procedimiento en forma activa, sistemática y con suficiente luz
OBSERVAR:
· Colaborar con el diagnostico medico
· Durante la inspección el paciente puede estar con o sin ropa, sentado, parado o acostado, esto de acuerdo a la incapacidad o enfermedad que presente cada individuo
· La inspección puede realizar con la somatometria
Los cambios que se producción a nivel de piel con la edad incluye disminución de los
· líquidos tisulares, grasa subcutánea y secreciones sebáceas. De ello se deriva sequedad, formación de escamas , prurito, perdida de la elasticidad, alteración de la turgencia y aspecto arrugado.
· Los cambios circulatorios y la disminución de la movilidad aumentan el riesgo de ulceras de decúbito
· La incidencia de carcinomas de células basales y escamosas aumenta con la edad, particularmente en individuos que hayan estado muy expuesto al sol. La piel de las personas mayores deben ser inspeccionadas con mucho detalle para detectar los cambios de aspecto de lunares y verrugas.
· Lavarse las manos después de la exploración
· Cualquier duda anomalía o deformidad hallan en el momento de la inspección anotar en las hojas correspondiente de enfermería y posteriormente consultarlas con el médico, para un mejor diagnóstico y tratamiento del paciente.
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"Auscultación"
CONCEPTO:
Es el procedimiento que consiste en escuchar los sonidos que se produce en el interior del cuerpo y puede ser directa o incorrecta.
OBJETIVOS:
· Describir: Tono, intensidad, duración y timbre de los sonidos auscultados.
FUNDAMENTOS:
· El diafragma del estetoscopio amplia el sonido y lo trasmite a los oídos
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El diafragma de disco plano transfiere mejor los sonidos de tono alto (bronquiales ) y el diafragma en forma de campana transmite mejor los sonidos de tono bajo (corazón)
· El oído contiene receptores sensitivos para el sonido y el equilibrio.
· Los sonidos se auscultan de acuerdo con su: tono, intensidad, duración y timbre.
El tono es la frecuencia de las vibraciones por segundo y puede ser con mayor o menor vibración, bajo o alto. La intensidad es la fuerza o suavidad del sonido. La duración se refiere a su longitud corta o prolongada. El timbre es una descripción subjetiva de este. (gorgoteo, chasquido)
· Ver pasos de todo procedimiento
· Descubrir la región que se va a escoltar respetando la individualidad del paciente
· Se coloca el estetoscopio con firmeza , pero de forma suave contra la piel del paciente
· Se deja por espacio de 20 a 60 segundos en la región a l auscultar y se procede a contar número de latidos en un minuto en el corazón.
· Efectuar las anotaciones en la valoración asiendo inca pie en las características de tono , intensidad , duración y timbre de los sonidos auscultados.
MEDIDAS DE CONTROL Y SEGURIDAD:
· Las piezas auriculares del estetoscopio deben encajar cómodamente en los oídos, el diafragma de estetoscopio se coloca con firmeza , pero de forma suave contra la piel, si este es muy velludo puede ser necesario humedecer el vello con un paño para que no cause ruidos de rose.
· El oído contiene receptores sensitivos par el sonido y el equilibrio,
· Los estetoscopios electrónicos amplifican las ondas sonoras y regulan su intensidad y pureza.
· La auscultación puede ser directa cuando se aplica el oído directamente al cuerpo, p,e para escuchar una respiración ruidosa o el ruido chirriante de la auscultación en movimiento
· La auscultación indirecta consiste en el uso de un estetoscopio para amplificar los sonidos y los trasmite a lo oídos del explorador
· TONO: es la frecuencia de las vibraciones. Los sonidos de tono bajo P.E algunos ruidos cardíacos y los sonidos de tono alto P.E los sonido bronquiales
· INTENSIDAD: (amplitud ) se refiere a la fuerza o suavidad de un sonido
· DURACIÓN: se refiere a la longitud (prolongada o corta )
· TIMBRE: es la descripción subjetiva del sonido PE silbido, gorgoteo, chasquido,
Es el examen del cuerpo mediante el uso del sentido del tacto. Utiliza las yemas (pulpejos) de los dedos altamente sensibles. Hay dos tipos superficial y profunda.
· Determinar textura, temperatura, vibración, posición, tamaño, consistencia y movilidad de órganos. También distensión, presencia, y frecuencia los pulsos periféricos y sensibilidad o dolor.
· Determinar con detalle una masa .
· La relación del paciente al malestar físico aumenta la tensión muscular.
· La respiración profunda por la boca, ayuda al paciente a relajarse
· La efectividad de la palpación depende mucho del grado de relajación del paciente.
· Valoración de enfermería
· Ver pasos de todo procedimiento
· Colocar al paciente en posición cómoda
· Favorece la relajación ,muscular de la región, utilizando las posiciones anatómicas
· Friccionar las manos par que estén a una temperatura semejante a la del paciente
· Se procede a extender los dedos de la mano donante par de la mente a la superficie de la piel y presionar levemente mientras mueve la mano en forma circular.
· Para determinar una masa, presionar ligeramente varias veces en vez de mantener la presión.
· Para palpación profunda extender la mano dominante, igual que la superficial y colocar las yemas de los dedos de la mano no dominante sobre el dorso de las uniones interfalangicas distales de los tres dedos medios de la mano dominante.
· La presión se aplica en la mano de arriba, mientras que la de abajo permanece relajada para percibir las sensaciones táctiles.
MEDIDAS DE CONTROL Y SEGURIDAD:
· Asegurar que las manos del explorador se encuentre calientes antes de iniciar la palpación.
· Durante la palpación la enfermera deberá atender las expresiones verbales y faciales que indiquen incomodidad.
· El mantener un contacto visual hacia el paciente durante la palpación, incremente la confianza y seguridad del paciente
Es el método de exploración en el cual la superficie corporal se golpea con la mano o instrumentos para provocar sonidos audibles o vibración perceptibles.
· Determinar el tamaño y al forma de los órganos internos, mediante la determinación de sus bordes.
· Indicar si un tejido se encuentra lleno de líquido, de aire o es solido.
· Para obtener un sonido claro, el ángulo entre el percutor y el plexímetro debe ser de 90 grados y el golpe debe ser firme, rápido y corto.
· Una combinación de habilidad manual y auditiva, incrementa la destreza de la percusión
· Las sensaciones táctiles incluyen sentidos del tacto, de la presión y la vibración
· Instrumentos de percusión
· Ver paso de todo procedimiento
· Colocar al paciente en posición dorsal para percutir abdomen y posición sedente par percutir con instrumento en rodilla
· Para percutir la enfermera golpea directamente el área en las falanges de dos, tres o cuatro dedos, o con la del dedo medio.
· Los golpes son rápidos y moviendo la mano solo por la articulación de las muñecas. (se usa en tórax)
· Para la percusión indirecta consiste en golpear un objeto que se aplica al área corporal que se examina.
· Extender el debo medio de la mano no dominante, al que llamaremos plexímetro, se coloca firmemente sobre la piel de paciente.
· Solamente la falange distal de este dedo y su articulación deben estar en contacto con la piel, usando la punta del dedo medio flexionado de la otra mano, al que llamaremos percutor.
· Se percute a nivel de las articulaciones interfalangicas distal y proximal. Los movimientos provienen de la muñeca, el antebrazo permanece inmóvil.
· Efectuar las anotaciones en la hoja de valoración de enfermería.
MEDIDAS DE CONTROL Y SEGURIDAD:
· La presión duradera puede provocar dolor.
· Las manos para percutir deberán estar a temperatura templada
· Verificar el total de bordes de los órganos
· La presión duradera puede provocar dolor
· La percusión puede tener cinco tipos de sonidos:
· MATE: es un sonido extremadamente apagado producido por tejidos muy densos PE el músculo o el hueso
· SUBMATE: sonido sordo producido por tejidos densos, PE hígado, bazo o el corazón
· CLARO O RESONANTE: sonido hueco tal como se obtiene percutiendo sobre los pulmones llenos de aire
· HIPERRESONANCIA : no se produce en el cuerpo en condiciones normales se describe con un sonido resonante que puede oírse en el pulmón enfisema toso
· TIMPÁNICO: sonido musical o parecido al producido por un tambor y se percibe percutiendo PE un estómago lleno de aire.
Lic. Susana Rosales Barrera y Mtra. Eva Reyes Gomez. (2004). Fundamentos de enfermería. En Fundamentos de enfermería 3º edición( 168-176 ). Av. Sonora 206, Col, Hipódromo, 06100. México, D.F.: El manual Moderno,.
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