Cuidado de Enfermería de las Lesiones de Piel
El profesional de enfermeria debe realizar un plan de cuidado individualizado segun las
La seguridad del paciente se define como la reducción del riesgo de daños innecesarios relacionados con la atención sanitaria hasta un mínimo aceptable, los recursos disponibles y el contexto en el que se prestaba la atención, ponderadas frente al riesgo de no dispensar tratamiento o de dispensar otro.
El paciente que presenta riesgo de úlceras por presión, constituye un área de cuidados de enfermería, tanto para prevenir su aparición, como para conseguir su curación.
Definición.
Lesión de origen isquémico localizada en la piel y tejidos subyacentes, con pérdida de sustancia cutánea y producida por presión prolongada o fricción entre dos planos duros.
Objetivo:
prevenir la aparición de ulceras por presión, así como también mantener la
integridad y seguridad de la piel del paciente
Materiales:
Ø Guantes estériles
Ø Guantes de manejo
Ø Solución salina normal 0.9%
Ø Apósitos, gasas, compresas
Ø Crema hidratante
Equipo humano:
Ø Enfermera
Ø Auxiliar de enfermería
Cuidados
de la piel
1. Examen
diario de la piel, minuciosa en prominencias óseas, zonas expuestas a humedad y
en sitios donde haya un deterioro del estado general de la piel como sequedad,
excoriaciones, fragilidad, eritema, induración o maceración.
2. Valoración puntos de apoyo
según la posición.
· En posición decúbito supino: occipital, sacro, omoplatos, cóccix, codos y talones.
· En posición decúbito lateral: orejas, hombros, acromion. costillas, trocánter, cresta iliaca, cara in terna de las rodillas y maléolos
· En posición decúbito prono: mamas, espinas iliacas, rodillas, dedos de los pies, genitales, nariz
· En posición sedestación: omoplatos, codos, isquion, sacro, cóccix, talones, metatarsianos.
· Valoración de puntos de apoyo de elementos terapéuticos tales como: sonda nasogástrica, mascarilla, tubo orotraqueal, sonda vesical, drenajes, ostomías, férulas, sujeciones mecánicas.
3. Identificación de antecedentes alérgicos y farmacológicos del paciente
· Conocer la terapia farmacológica que se le está administrando al paciente teniendo en cuenta el potencial sensibilizante del medicamento, su mecanismo de acción y su vía de administración
· Evitar contacto directo de la piel con lana, plástico o sustancias alérgicas en el paciente.
4. Tratamiento de aquellos procesos que puedan incidir en la aparición de lesiones de piel como alteraciones respiratorias, circulatorias y metabólicas.
5. Mantenimiento de higiene e hidratación de la piel para lo cual se requieren cuidados mínimos tales como: no prolongar el baño por más de 10 minutos, usar un jabón de pH neutro y agua tibia, secar sin realizar fricción poniendo especial atención en pliegues y zonas interdigitales, no aplicar colonia ni alcohol, no realizar masajes en prominencias óseas, aplicar crema excepto en pliegues asegurando su completa absorción, usar ropa de tejidos naturales y apósitos protectores para evitar lesiones por fricción.
6. Control del exceso de humedad
· Incontinencia: valorar posibilidad de uso de dispositivos como colectores, pañales o sondas. Si el paciente requiere el uso de pañal, éste debe cambiarse frecuentemente para evitar la humedad, realizando limpieza completa del área y aplicando algún protector a base de óxido de zinc. No aplicar harinas o almidones ya que produce fermentación y favorece el desarrollo de hongos. El pañal no debe quedar muy ajustado para evitar zonas de presión o roce
· Transpiración: control de temperatura, cambio de ropa de cama y personal, higiene estricta
· Drenajes: evitar fugas, utilizar colectores, apósitos y productos de barrera
· Evitar la temperatura ambiente y sequedad excesivas mediante el uso de ropa adecuada.
· Tener precauciones al usar medios físicos antitérmicos o dispositivos para incrementar la temperatura del paciente como mantas eléctricas o líquidos calientes.
7. Fomentar la movilidad y actividad del paciente, utilizando dispositivos de ayuda: realizar cambios posturales cada dos o tres horas siguiendo rotación programada, teniendo en cuenta dentro de las posiciones: mantener alineación corporal de acuerdo con la posición adoptada, repartir el peso para evitar dolor y compresión, evitar arrastre y contacto de prominencias óseas entre sí, evitar apoyar el paciente sobre sus lesiones, de acuerdo con la posición adoptada y utilizar medidas de protección
POSICIONES TERAPEUTICAS.
Para eliminar la compresión de los puntos de apoyo es imprescindible realizar cambios posturales cada dos horas de manera cíclica las 24 horas del día. Dichos cambios posturales estarán planificados y registrados en el plan de cuidados.
En pacientes en sedestación los puntos de apoyo deberán modificarse con la misma frecuencia que en los encamados.
DECUBITO SUPINO
Las almohadas se colocaran:
-Una debajo de la cabeza
-Una debajo de la cintura
-Una debajo de los muslos
-Una debajo de las piernas
-Una apoyando las plantas de los pies
-Dos debajo de los brazos (Opcional)
Deben quedarse libres de presión:
Talones, Glúteos y zona Sacro-Coxígea, Escápulas, y Codos.
Precauciones.
Las piernas deben quedar ligeramente separadas. Los pies y manos deben conservar una posición funcional. Evitar la rotación del trocánter
DECUBITO PRONO
Las almohadas se colocarán:
-Una debajo de la cabeza
-Una debajo de la cintura
-Una debajo de los muslos
-Una debajo de las piernas
-Una apoyando las plantas de los pies
-Dos debajo de los brazos (Opcional)
Deben quedar libres de presión:
-Cresta iliaca, rodillas, y primer dedo de los pies.
Precauciones
- El tórax debe quedar libre para respirar con comodidad. Esta postura se utilizará preferentemente en la prevención y tratamiento de las úlceras sacro-coxígeas y trocantéreas. - Esta postura está contraindicada en pacientes con lesiones torácicas, cardiacas y con respiración asistida.
DECUBITO LATERAL
Las amohadas se colocaran:
-Una debajo de la cabez
-Una apoyando la espalda
-Dos entre las piernas
Precauciones
- La espalda quedará apoyada en la almohada formando un ángulo de 45º-60º.
-Las piernas quedaran en ligera flexion
-los pies formando angulo recto con la pierna piernas quedarán en ligera flexión. -Si la cabeza de la cama tiene que estar elevada, no excederá de 30° - En pacientes que pueden levantarse al sillón o realizar algún movimiento en la cama se deberá ayudar y animar a realizar movimientos activos, colocar soportes y asideros necesarios que faciliten su movilizacion - Es importante que estén sentados correctamente. - Los pies y manos deben conservar una posición funcional
Etiología.
Ulceras producidas por mecanismos que alteran la integridad de la piel:
-Presión: Es una fuerza que actúa perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente y otro externo a él (sillón, cama, sondas, etc.).
La presión capilar oscila entre 6- 32 mm. de Hg. Una presión superior a 32 mm. de Hg., ocluirá el flujo sanguíneo capilar en los tejidos blandos provocando hipoxia, y si no se alivia, necrosis de los mismos.
-Fricción: Es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo roces, por movimientos o arrastres.
-Fuerza Externa de Pinzamiento Vascular: Combina los efectos de presión y fricción (ejemplo: posición de Fowler que produce deslizamiento del cuerpo, puede provocar fricción en sacro y presión sobre la misma zona).
Clasificación de las úlceras según grados.
Según la afectación de la piel, las úlceras por presión se clasifican en los Siguientes grados:
GRADO l. Piel rosada o enrojecida que no cede al desaparecer la presión en los 30 segundos siguientes de aliviar ésta. Afecta a la epidermis.
-GRADO 2. Piel con pérdida de solución de continuidad, vesículas y flictenas. Afecta a la epidermis y dermis superficial.
GRADO 3. Pérdida de tejido que se extiende en profundidad a través de la piel, llegando hasta incluso la dermis profunda e hipodermis. Se presenta en forma de cráter profundo a menos que se encuentre cubierto por tejido necrótico.
Grado 4.
| Pérdida total del grosor de la piel con frecuente destrucción, necrosis del tejido o lesión en músculo, huesos o estructuras de sostén (por ej.: tendón cápsula articular). Presenta lesiones con cavernas o trayectos sinuosos. |
Fisiopatológicos: Como consecuencia de diferentes problemas de salud Lesiones Cutáneas: Edema, sequedad de piel, falta de elasticidad Trastorno en el Transporte de Oxígeno: Trastornos vasculares periféricos, éxtasis venoso, trastornos cardiopulmonares -Deficiencias Nutricionales (por defecto o por exceso): Delgadez, desnutrición, obesidad, hipoproteinemia, desihidratacion -Trastornos Inmunológicos: Cancer, infeccion - Alteración del Estado de Conciencia: Estupor, confusión, coma - -Deficiencias Motoras: Paresia, paralisis - Deficiencias Sensoriales: Pérdida de la sensación dolorosa -Alteración de la Eliminación (urinaria/intestinal): Incontinencia urinaria e intestinal.
FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA APARICION DE ULCERAS
B.- Derivados del Tratamiento: Como consecuencia de determinadas terapias o procedimientos diagnósticos. -Inmovilidad Impuesta, resultado de determinadas alternativas terapéuticas: Dispositivos/aparatos como escayolas, tracciones, respiradores
-Tratamientos o Fármacos que tienen acción inmunopresora: Radioterapia, corticoides, citostáticos. -Sondajes con fines diagnósticos y/o terapéuticos: Sondaje vesical, nasogástrica.
Situacionales: Resultado de modificaciones de las condiciones personales, ambientales, hábitos, etc.
-Inmovilidad: relacionada con dolor, fatiga, estres. -Arrugas en ropa de cama, camisón, pijama, objetos de roce, etc
Desarrollo: Relacionados con el proceso de maduración. -Niños Lactantes: rash por el pañal - Ancianos: Pérdida de la elasticidad de la piel, piel seca, movilidad restringida.
Aseo y confort como medida de seguridad e integridad de la piel del paciente
conjunto de actividades dirigidas a proporcionar el aseo corporal y comodidad del paciente. Incluye los procedimientos de higiene y limpieza de la superficie corporal y mucosas externas; favoreciendo la salud general del individuo. Para el bienestar físico y psicológico del paciente, sobre todo si éste se encuentra incapacitado para satisfacer sus necesidades básicas
Cuando una persona está enferma suele necesitar de ayuda para realizar su higiene personal. Al no poder realizarlo por si solo, se pone en juego el autoestima y su pudor, disminuyendo así su comodidad y confort. Además, en las personas enfermas, está deprimido su sistema inmunitario, lo cual favorece la aparición y presencia de infecciones, agravándose con una falta de higiene. El sentirse limpios y frescos les ayuda a levantar el ánimo, sentirse cómodos; y en mejores condiciones.
Objetivo:
Reconocer la importancia del aseo y confort, en el bienestar físico y psicológico del paciente.
Identificar el grado de intervención, en la realización del aseo y confort, de acuerdo al estado de salud y dependencia del paciente
Ø Proporcionar bienestar físico y mental al paciente.
Ø Promover, mantener hábitos de higiene personal.
Ø Facilitar La eliminación a través de la piel.
Ø Preparar al paciente para el acto quirúrgico
Ø Estimular la circulación sanguínea y dar oportunidad para ejercicios
Material:
Ø Jabón
Ø 2 esponjas
Ø 2.jicaras
Ø 2.cubetas
Ø Rastrillos
Ø Toallas
Ø Tollas húmedas
Ø Cepillo de dientes
Ø Pasta dental
Ø Peine
Ø Bolsa nylon grande
Ø Champú
Baño del paciente
Existen tres tipos diferentes de baños de paciente:
Ø Baño en cama
Ø Baño en ducha
Ø Baño en tina
Ø El baño puede ser total o parcial al paciente, dependiendo a las necesidades
Baño en cama
Es aquel procedimiento de aseo general del paciente mediana o totalmente dependiente, que por su condición, no tiene indicación de levantarse por lo que se realiza el baño en su unidad con el mínimo esfuerzo de éste.
Baño en ducha
Esta técnica se realiza en aquel paciente con un grado de independencia mayor, de acuerdo al estado del paciente debe ser acompañado, o al menos supervisar el baño. Entrar y salir de la ducha del baño suele ser una maniobra en que el paciente requiera de ayuda, o al menos indicarle las medidas de seguridad con que cuenta la institución (manillas laterales). Se debe facilitar el material necesario y comprobar que la ducha está en las debidas condiciones de higiene y seguridad.
Baño en tina
Es el baño de inmersión que se realiza en una tina, pudiendo ser de higiene y con fines terapéuticos, cuando lo permite y lo requiere el paciente. El grado de asistencia que ofrece el técnico en enfermería dependerá de la capacidad del paciente
Indicaciones del Procedimiento:
Se debe realizar
Ø Diariamente en cada paciente durante su estadía en un centro de salud
Ø Considerando el estado general del paciente y su patología, cada vez que sea necesario.
Ø Posterior a sufrir cualquier tipo de incidente (por ejemplo, vómitos explosivos, sangramiento de heridas etc.)
Ø Cada vez que surja algún imprevisto en la condición del paciente, que impida que este realice el baño por sí solo.
1.-Lavado de cabello en cama
La higiene no es completa sino se realiza un baño que incorpore el lavado de cabello, esta técnica se realiza una vez que el paciente se encuentre abrigado, y no realizarlo junto al baño (ya que el tiempo de exposición del paciente se prolonga)
Aseo de cavidades
2.-Boca (aseo bucal)
La higiene oral constituye el medio ideal para gozar de una buena salud oral, ya que elimina los restos de comida de la boca, favorece un buen sabor, evita el mal olor y crea una sensación de confort en la cavidad oral, mejorando también la estética y la calidad de vida de las personas.
Si el paciente se encuentra debilitado o inconsciente, o muestra sequedad, llagas o irritación excesiva en la boca puede estar indicada una limpieza de la mucosa bucal y de la lengua, además de la limpieza de los dientes. Según la salud bucal del paciente, pueden precisarse cuidados especiales cada 2 a 8 horas
3.-Ojos (aseo ocular):
Normalmente los ojos no requieren aseo especial porque el líquido lagrimal lava constantemente el ojo, los párpados y las pestañas impiden la entrada de partículas del exterior. Sin embargo, los pacientes inconscientes, post operados de cirugía ocular o los que presenten algún tipo de infección, requieren de una higiene proporcionada por un profesional de salud. Por lo tanto, el aseo ocular se realiza en las siguientes situaciones:
Ø Pacientes inconscientes o en coma.
Ø Traumatismo ocular.
Ø Infección ocular.
4.-Oídos En general,
este procedimiento suele hacerlo el paciente, sin mayores inconvenientes. En caso que el paciente esté inconsciente o presente dificultades en la movilización, el técnico de enfermería debe realizar esta acción
5.-Nariz (aseo nasal) En general,
no es necesario que el profesional de enfermería ofrezca cuidados especiales de la nariz, porque los pacientes suelen limpiarse las secreciones, sonándose con suavidad con un pañuelo. Se realiza aseo nasal cuando la nariz se encuentre con secreciones secas y estén llenas de costras.
6.-Aseo genital del paciente en cama
Es aquella técnica utilizada principalmente para realizar aseo genital diario del paciente, como está íntimamente relacionado con el pudor se debe valorar previamente ciertas condiciones o características del paciente, como la edad, grado de dependencia (ya que muchos pacientes prefieren realizarlo por si mismos), creencias, sexo. Existen diferencias el aseo de hombre y de mujer se debe realizar la técnica de cama partida.
Consideraciones
Ø Asegurar siempre la seguridad del paciente.
Ø Proteger el pudor y la intimidad del paciente, mediante una actitud profesional y una atmósfera de cuidado al brindar encubrimiento adecuado, con cortinas y sábanas.
Ø Durante el baño mover todas las partes del cuerpo del paciente, a menos que haya contraindicaciones.
Ø Observar cualquier dolor, inflamación, enrojecimiento, herida, deformidad o lesión, y proceder a su cuidado una vez finalizada la técnica.
Ø Los frotamientos firmes, sin rudeza, estimulan los músculos y ayudan a la circulación.
Ø Al seguir la secuencia ordenada para el aseo, se reduce la diseminación de organismos.
Ø Si es posible, sumergir las partes accesibles del cuerpo, como las manos y los pies, en el lavatorio de agua tibia.
Ø secar la piel por completo. El secado cuidadoso ayuda a evitar las úlceras por presión y limita la proliferación bacteriana y de otros microorganismos.
Ø No se debe afectar la integridad de la piel por erosiones accidentales, que pueden permitir que la flora normal de la piel penetre al cuerpo, donde es patógena.
Ø Aplicar lociones y cremas hidratantes, para evitar la sequedad y agrietamiento de la piel y mantenerla íntegra.
Ø Para personas con movilidad reducida o falta de estabilidad, podemos proporcionarles más seguridad con barras, tablas o asientos de bañera.
bibliografía
http://www.calidad.salud.gob.mx/site/calidad/dsp-sp_00.html
https://encolombia.com/medicina/revistas-medicas/enfermeria/ve-92/enfermeria9206-prevencion1/
file:///D:/Guia_ulceras.pdf
file:///D:/GM-ENF-001_v3%20(1).p
